Nome
Completo: |
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Data de
Nascimento: |
Ano
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Correio
Eletronico: |
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Telefone: |
(123) 456-7890 |
Altura: |
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Peso: |
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Fumante: |
Sim Nao |
Estado de
Saude:
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Lista de
Remedios:
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Valor do
Seguro: |
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Por quanto
tempo quer o seguro?
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Quer o
seguro ate se aposentar?
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Outras
Informacoes:
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